一入保险深似海,学渣绝对出不来。本学霸组织,长期致力于刨开知识盲区和信息不对称两座大山,马不停蹄测完了34款意外险75款重疾险53款百万医疗险107款高端医疗险,在此期间反复被问到一类问题:


理赔难不难?

保险公司会不会扯皮?

遭到保险公司无理拒赔怎么办?


饭团一声吼,咱就得出手,今天就聊聊保险理赔。


为什么你会被保险公司拒赔?


保险公司的理赔态度,九个字就能概括:不惜赔、不滥赔、不错赔。当你怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗纸的时候,说不定是自己在投保时于懵逼中埋下了炸弹。



以下四种情况,保险公司会拒保↓


➊ 事故不在保障范围


买保险时,要详扒这款产品保障什么、不保障什么。拿最简单最便宜的意外险来举个栗子,条款中没有住院津贴,你拿着合同去要求理赔住院津贴,保险公司会哭给你看。



➋ 事故属于除外责任


啥是除外责任?保险合同中规定的在某些特定的灾害、事故及损失范围下,保险人不负赔偿损失或给付保险金的责任。说人话,除外责任是——发生了这些灾害或事故,保险公司不予赔付。


▲ 某款意外险的免责条款


对于责任免除,保险公司必须向投保人“提示和明确说明”,朋友们走过路过不要错过!



➌ 健康状况有欺瞒


隐瞒健康情况投保、或不看健康告知就投保,我只想说↓



隔壁宝宝干妈组的社会超,身负甲状腺疾病,某天看中了微医保的住院医疗,30秒扫完健康告知,速度下单投保,整个过程耗时3分钟……得知此事的我↓



我火急火燎翻看了这款产品的健康告知,并帮社会超做了智能核保,结果如下↓



各位朋友,健康告知一定要认真看!健康告知一定要诚实!因为保险公司有两个神奇的部门:核保部和核赔部。核保部,在你投保的时候,审查你是否符合投保条件;核赔部,在你今后理赔的时候,审核你是否符合理赔条件。

 

▲某百万医疗险健康告知局部截图


投保的时候如果没有如实告知身体状况,躲过了核保,也躲不过核赔,结果可能既拿不到理赔,保费也白交!


常见的一些未如实告知情况


• 寿险:职业或健康状况没有如实告知。

• 重疾险:隐瞒已患疾病、近几年住院史等。

• 意外险:高风险运动摔伤或身故以及职业错填,例如明明是货车司机,职业却选择了内勤人员。

• 车险:车主隐瞒出险实际原因,串通事故方一起骗保。


➍ 危险程度显著增加未及时通知


根据《保险法》第五十二条规定:


因被保险人未履行通知义务,由于保险标的危险程度增加而发生的保险事故,保险人不承担责任。


比如赵小姐原来是办公室小白领一枚,投保某意外险后,突然转行从事高空作业这类危险职业,如果没有及时告知保险公司,一旦发生事故,保险公司有权拒赔。


 千言万语汇成一句话:避免理赔不成功,重中之重还是看清条款!而且保险代理人未必专业,熟读保险条款这事还是自力更生吧


遇到不合理拒赔咋整


不踩坑不舒服斯基患者存图↓


➊ 向保险公司投诉


如果理赔专员不友好、不配合导致理赔时间过长,沟通无效后可以打全国客服电话投诉,投诉后当地的理赔部门一般都会优先处理。


➋ 向银保监会投诉


“信、访、电、网”四个渠道供你选择


“信”:邮寄投诉材料给保监会或当地保监局

,各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。


“访”:指可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。


“电”:指拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉,保险公司还是很怕保监会的,遇到投诉都会重视并优先处理,无理取闹的除外。


“网”:指也可以在保监会、或者你当地保监局官网的信访投诉栏目提出投诉。


➌ 找律师,向法院提起诉讼


如果双方对理赔有严重分歧,并且各执一词,那就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付了。


理赔怎么操作?


四步走↓


➊ 及时通知保险公司登记报案


报案时间有是时效的,发生保险事故时,务必尽快通知保险公司。


报案时效?


一般来说:人身保险(意外、重疾、医疗、人寿等),保险事故发生后10日内通知保险公司;车险,48小时内通知保险公司。


报案时要做什么?


需要填正式的出险通知单,详细说明下列问题:报案人及被保险人的基本情况,保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等。


➋ 备齐理赔单据和证件


需要备齐哪些单据和证件?有两种方式可以查询:


方式一:查看保险合同中“保险金申请”或者“理赔申请书”条款,按要求准备材料。

▲ 某款意外险的保险金申请条款


方式二:联系保险官方客服/保险代理或经纪人/理赔专员,咨询需要准备的材料。


一些通用的理赔材料


保险单原件;

被保险人、受益人的身份证件原件;

最近一次所缴保费的发票;

医院的诊断证明等;

若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。


如果理赔资料不全或丢失,保险公司也爱莫能助,想赔都赔不了。


➌ 保险理赔时配合进行调查


保险公司收到资料后,理赔部门就开始着手进行调查了,可能会要求你配合并提供附加材料和证据,这时候请乖乖配合。


➍ 等待保险公司核算、打款


最后,保险公司将审核、进行理赔计算、确定赔付金额,并通知查收保险金。


一般来说,事故责任明确、理赔资料齐全的案件,审核周期为:小额快赔类一般为3个工作日,普通类一般为5-7个工作日,重大类一般为20-22个工作日。理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。



“两年不可抗辩期”,你应该知道的事


➊ 什么是“两年不可抗期”?


投保前未履行如实告知义务的,保险公司在两年内有权利解除合同,但是超过保险合同生效两年,保险公司无权因此解除合同,应当承担理赔责任。


比如,你带病投保,两年内保险公司都没发现,两年后即使保险公司发现了也不能解除合同,发生理赔就得赔付。


爽歪歪???

想得美!!!


➋ 不可抗辩条款不是尚方宝剑


▎一年期的医疗险、意外险不适用因为它们本身就不满足2年的条件。


▎医疗记录并不难查

前面也说过,保险公司有核保部和核赔部。门诊/住院记录都是通过医保记录可以查到的,想要隐瞒?很难。


合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔,一不小心小病熬成重疾,赔了夫人又折兵!


▎隐瞒重症不适用

不可抗辩条款不适用隐瞒重症,举个栗子↓


2014年5月1日,李女士在保险公司处买了一份重疾险,合同生效两年后,李女士确诊发生重疾乳腺癌。


2017年10月,李女士依合同向保险公司申请理赔,保险公司以李女士在投保前已被诊断为乳腺癌拒赔。李女士患病已久,却在投保时故意隐瞒患病事实,保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。


李女士以不可抗辩条款为由上诉,结果判决结果是驳回上诉,维持原判。


所以,不可抗辩条款虽然能给我们提供保护,比如被销售恶意误导,但是尽量履行如实告知义务,不要去带病投保。


小公司理赔靠谱吗?


理赔和公司大小、规模、知名度,关系并不大!是否能够理赔,取决于合同条款本身。


➊ 小公司赔得起吗?

赔得起。


判断保险公司是否赔得起,主要看保险公司的风险综合评级。如果一个公司的评级连续两个季度或三个季度是C及以下,建议慎重。


什么是风险综合评级?


风险综合评级综合考虑了保险公司的偿付能力充足率和其他风险(声誉风险、战略风险、操作风险和流动性风险),把各家公司分为 A、B、C、D四个级别,A级最好,D级最差!


偿付能力充足率:分为核心和综合偿付能力充足率。指标越高,代表偿还债务的能力越强,但也不是越高越好。例如招商仁和的充足率就达到了很高的 1846% 。这是因为招商仁和成立2017年7月4号才开业,还没有销售多少保单,需要承担的偿付责任比较少。


2017年第 4季度偿付能力信息的披露,保险公司的风险综合评级情况如下



偿付能力充足率不达标是什么意思?当保险公司同时符合以下三项要求时,即视为偿付能力达标,只要不符合任意一项,即为偿付能力不达标↓


核心偿付能力充足率不低于 50%;

综合偿付能力充足率不低于 100%;

风险综合评级在 B类及以上。


绝大部分公司风险评级处于A/B等级,偿付能力达标,不会出现赔不起的情况,仅有3家公司 (珠江人寿、新光海航、中法人寿)偿付能力不达标的,其中 D级的两家偿付能力充足率已经是负数。


当然,偿付能力充足率是一个动态变化的指标,可能每个季度都会发生波动,不能因为一个季度就得出结论,只要没有两个季度或三个季度连续C及以下就可以。


➋ 小公司比大公司服务差?

不是。


拿权威数据说话↓


2017年11月底,中国保监会根据《保险公司服务评价管理办法(试行)》组织开展了2017年保险公司服务评价。


保险公司服务评级如何确定?


根据咨询、回访环节设定电话呼入人工接通率,犹豫期内回访成功率,理赔获赔率,理赔服务时效,保全时效,投诉率,投诉件办理及时率,保单15日送达率8类定量指标,并在此基础上对重要服务创新和重大负面事件分别进行加减分。


保险公司的服务分为几级?


保险公司服务评级结果分为A、B、C、D四大类,具体包括AAA、AA、A、BBB、BB、B、CCC、CC、C、D共10级。


▎保险公司服务评级结果


人身险公司:参评的59家人身险公司中,等级分布比例如下↓


详细排名如下↓(上下滑动查看)


财产险公司:参评的58家财产险公司中,服务评级情况如下↓



详细排名如下↓(上下滑动查看)


可以看出,服务评价等级排名靠前的公司中,小公司的占比也是相当高!



➌ 小公司理赔慢?

并不。


继续亮数据↓


2017年11月8日,北京保监局公布了北京地区商业健康保险服务评价指标数据(统计期间为2017年1月1日-2017年12月31日)



从数据来看,排名前十的保险公司,其中小型保险公司的占比很高,说明理赔速度与公司大小并无明显关系。



保险坑多水深,我们以小白之身躯、小强之精神,一头扎进这深渊,尽我们所能为大家抽丝剥茧、扒皮指路!文章或许会有瑕疵和不足,欢迎保险大神批评指正!